Heden den derden januari achttienhonderd en negentig is voor mij onderteekende ambtenaar van den burgerlijken stand der gemeente Hoorn, ten raadhuize aldaar, verschenen Gerrit van Harlingen oud achtendertig jaren van beroep stucadoorsknecht, oom en Willem rustenburg oud zesenveertig jaren, van beroep schilder, geen verwant van de natenoemen overledene, beiden alhier woonachtig, welke mij verklaarden, dat op den derden januari dezes jaars, des voormiddags te halftien uren, in het huis staande in de Peperstraat nommer vijftien is overleden Dientje van Harlingen, geboren en wonende te Hoorn, oud tien jaren, dochter van Nicolaas van Harlingen, van beroep koopman, en van Aaltje Homan zonder beroep, beiden alhier woonachtig.
En is hiervan  deze acte door mij opgemaakt, welke, na door mij aan de aangevers te zijn voorgelezen, door hen en mij is onderteekend.