Heden den negenden December negentienhonderd een is voor mij onderteekende ambtenaar van den burgerlijken stand der gemeente Hoorn, ten raadhuize aldaar, verschenen_________________________________________
Johannes Boesaart oud vijfendertig jaren, van beroep kaaskoopersknecht, echtgenoot en Gerrit van Harlingen____
oud tweeënveertig jaren, van beroep fabrieksarbeider, broeder van de natenoemen overledene, beiden alhier woonachtig, welke mij verklaarden, dat op den zevenden december dezes jaars, des voormiddags te vier uren, in het huis staande aan 't Grooteoort- nommer zesenzeventig is overleden Dina van Harlingen,___geboren en wonende te Hoorn, oud drieendertig jaren, zonder beroep, gehuwd met Johannes Boesaart, voornoemde dochter van Johannes van Harlingen en Grietje Pelt, beiden overleden.
En is hiervan deze acte door mij opgemaakt, welke, na door mij aan de aangevers te zijn voorgelezen, door hen en mij is onderteekend.